(1)　生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて低いと医師に診断され，公的医療保険が適用される生殖補助医療と先進医療を組み合わせて治療を行った者

(2)　1回の治療の初日(初回の胚移植術については，当該採卵に係る治療計画を作成した日，2回目以降の胚移植術については，改めて採卵を実施する場合には当該採卵に係る治療計画を作成した日，又は採卵を実施しない場合には胚移植術に係る治療計画を作成した日)から申請日までの間，引き続き夫婦(婚姻の届出をしていないが，事実上婚姻関係と同様の事情にある夫婦を含む。)のいずれかが，町の住民基本台帳に登録されており，申請日時点で申請日以降も1年以上引き続き町内に在住する意思のある者

(3)　治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である者

(4)　他の地方公共団体から類似の補助金等の交付を受けていない者

(5)　住民税，固定資産税，都市計画税，軽自動車税及び国民健康保険税を滞納していない者

(1)　夫婦以外の第三者からの精子，卵子又は胚の提供によるもの

(2)　借り腹(夫婦の精子と卵子を使用できるが，子宮摘出等により妻が妊娠及び出産できない場合に，夫婦の精子と卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者に注入して，当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産するものをいう。)によるもの

(3)　代理母(妻の卵子が使用できない，かつ，妻が妊娠できない場合に，夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して，当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産するものをいう。)によるもの

(4)　公的医療保険適用の生殖補助医療と併用せず，単独で実施した先進医療

(5)　公的医療保険適用外の生殖補助医療と組み合わせて実施した先進医療

(6)　他の助成制度により，助成を受けた先進医療

(1)　治療開始日における女性の年齢が40歳未満　6回

(2)　治療開始日における女性の年齢が40歳以上43歳未満　3回

(1)　婚姻関係にある者は，戸籍謄本の写し

(2)　前号の書類により婚姻関係を確認できない外国人住民にあっては，婚姻関係を確認できる文書及び訳文

(3)　事実上の婚姻関係にある者は，事実婚関係に関する申立書(様式第3号)及び夫婦それぞれの戸籍謄本の写し

(4)　夫婦の一方が町外に住所を有するときは，その者の住民票の写し

(5)　対象医療機関により作成された利根町不妊治療費医療機関受診等証明書(様式第2号)

(6)　不妊治療に要した金額を証明できる保険医療機関発行の領収書及び明細書の原本