様式第１号(第2条関係)
固定資産税課税免除申請書
年　　月　　日　　
利根町長　　　　　　　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称又は代表者氏名)　　　　　　　　　　印　　

　利根町過疎地域における固定資産税の課税免除に関する条例第４条の規定により，次のとおり申請します。
①新設し，又は増設した事業用等設備に係る事業の種類，事務所又は事業所の名称及び所在地	事業の種類	　	
	事務所又は事業所の名称	　	
	所在地	　	
製造事業用等設備を事業の用に供する日	　　年　　　月　　　日　　　	
②償却資産の種類及び取得価額	種類	取得価額	
		a前年前に取得した物　　(円)	b前年中に減少した物　　(円)	c前年中に取得した物　　(円)	計a－b＋c
(円)	
	構築物	　	　	　	　	
	機械及び装置	　	　	　	　	
	車両及び運搬具	　	　	　	　	
	工具器具及び備品	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
取得年月日	年　　月　　日	取得の原因及び使用目的	　	
事業の用に供した日	年　　月　　日			
③　家屋	所　在　地	用　　途	構造	床面積(m2)	備　考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
取得年月日	年　　月　　日	取得の原因及び使用目的	　	
取得価額　　　　　　(円)	　			
④　土地	所　　　在　　　地	地目	地積　　(m2)	
	　　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
取得年月日	年　　月　　日	取得の原因及び使用目的	　	
取得価額　　　(円)	　	家屋の建設に着手した日	年　　月　　日	

　

記入要領

1　この届出書は，一つの事務所又は事業所ごとに作成すること。
2　②償却資産の種類及び取得価額の欄中「a前年前に取得した物」には，地方税法施行規則第14条の規定による償却資産申告書の(イ)欄の価額を，「b前年中に減少した物」には同じく(ロ)欄の価額を，「c前年中に取得した物」には同じく(ハ)欄の価額をそれぞれ記載すること。
3　上記②及び③家屋並びに④土地については，租税特別措置法第12条第1項の表の第2号又は第45条第1項の表の第2号の規定の適用を受けるものであり，税務官署に提出した特別償却に関する明細書の写しを添付すること。