様式第２号（第６条関係）
（表）
利根町チャレンジショップ事業計画書

１　申請者
フリガナ		
個人名又は法人名		
役職・代表者名		
住所又は所在地		
連　絡　先	電話番号：	
	FAX番号：	
	E－Mail：	
	携帯番号：	
生年月日
（法人は設立年月日）	　年　　　月　　　日（　　　歳）	
資本金又は出資金の額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　チャレンジショップの概要
フリガナ
店舗の名称		
店舗の紹介		
業種		
営業時間		
定休日		
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
利用の目的・動機等		

（裏）

３　事業内容
商品・サービス
及び価格		
宣伝方法及び集客方法		
仕入先		
組織体制及び協力者		
セールスポイント		
本格開業日の
予定及び出店場所		
（注１）取り扱い商品等の写真，カタログ等がある場合は添付してください。
（注２）提出いただいた資料は返却いたしませんので，あらかじめご了承ください。

【収支計画書】

出店資金計画
出店資金	金　額	資金調達先	金　額	
設備資金	内装費	円	自己資金	円	
	設備費	円			
	その他	円	金融機関からの借入	円	
	設備資金合計①	円			
運転資金	仕入代金	円	その他の調達先	円	
	経費支払代金	円			
	その他	円			
	運転資金合計②	円			
出店資金合計①+②	円	資金調達合計	円	
※出店資金合計と資金調達合計は一致すること。

収支計画（過去実績・見込推計）
	過去実績	見込：中期計画	
	年/　期	年/　期	年/　期	年/　期	
売上高①	円	円	円	円	
売上原価（仕入高）②	円	円	円	円	

経

費	人件費	円	円	円	円	
	家賃	円	円	円	円	
	上下水道光熱費	円	円	円	円	
	消耗品費	円	円	円	円	
	その他	円	円	円	円	
	合計③	円	円	円	円	
利益①－②－③	円	円	円	円