様式第１号（第６条関係）

利根町チャレンジショップ出店申請書

年　　月　　日
利 根 町 長 様

申請者　所　　在（又は住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称（又は氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　利根町チャレンジショップに出店したいので，利根町チャレンジショップ事業実施要綱第６条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。

フリガナ
店舗の名称		
出店期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
開店予定日	　　 年　　 月　　 日	
業　種		
添 付 書 類	１　利根町チャレンジショップ事業計画書（様式第２号）
２　収支計画書
３　履歴書（法人の場合は，代表者の履歴書）
４　住民票の写し（法人の場合は，定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずる書類）
５　住民税等を完納していることを証する書類（法人の場合は，法人及び代表者の住民税等を完納していることを証する書類）
６　特定創業支援等事業による支援を受けた者はその証明
７　その他	
（注）申請者が個人の場合は，所在に住所を，名称に氏名を記載してください。

（裏）
暴力団排除に関する誓約書

私は，下記の事項について誓約します。
なお，この誓約が虚偽であり，又はこの誓約に反したことにより，私が不利益を被ることとなっても，異議は一切申し立てません。
また，町の求めに応じ，必要書類を提出すること及びこれらの提出書類から町が必要に応じ，個人情報を警察に提供又は照会することについて同意します。

記

　自己又は自己の法人若しくは法人役員等（役員又は支店若しくは営業所の代表者，理事その他経営に実質的に関与している者をいう。）は，次の各号のいずれにも該当しません。
⑴	　暴力団（利根町暴力団排除条例（平成２４年条例第１６号）第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑵	　自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的，又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
⑶	　暴力団又は暴力団員に対して，資金等を供給し，又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持，運営に協力し，若しくは関与している者
⑷	　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを利用するなどしている者
⑸　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
利根町長　　　様
　　　　　　所在（又は住所）
            名称（又は氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名