様式第4号(第6条関係) 
年　　月　　日　
　利根町長　様
申請団体名　　　　　       　　　　　　　　　
代表者職･氏名　　　　      　　　　　　　　　
住所　               　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　               　　　　　　　　

後援承認事項変更届出書

　　年　　月　　日付け利根町指令　　総第　号で利根町後援名義使用承認を受けた事業の内容について，次のとおり変更が生じましたので届け出ます。
事業名	　	
変更事項	変更前		
	変更後	　	
変更理由	　	
事務担当責任者	住所 〒
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　FAX