様式第1号(第4条関係) 
年　　月　　日　
　利根町長　様
申請団体名　　　　　       　　　　　　　　　
代表者職･氏名　　　      　　　　　　　　　　
住所　               　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　               　　　　　　　　

後援申請書
下記の事業を実施するにあたり，利根町後援名義の使用承認について関係書類を添えて申請いたします。
事　　　業　　　名		
開催日時(期間)		
開催場所	　	
主催者		
他の後援団体
(予定を含む)		
事業の目的及び内容		
経費	事業に要する総経費　　　　　　　　　　　　　円	
	参加費・入場料　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業の対象者	　	
過去の承認実績	□ 有(前回の申請　　年　　月　　日)　　□ 無	
事務担当責任者	住所 〒
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　FAX	
添付書類
※該当する場合，□の中に「✓」をつけてください。	□団体の定款，規約等の団体等の概要が分かる書類。
□役員名簿(住所，氏名，役職)
□事業の収支予算書(入場料等を徴収する場合に限る。)
□企画書，事業計画書，パンフレット等行事に係る資料
□その他町長が必要と認めるもの	
確認事項
※該当する場合，□の中に「✓」をつけてください。	裏面「１.確認事項」のすべての項目に合致することを誓約します。	□	
	裏面「２.承認の条件」のすべての項目を遵守します。	□	

１.確認事項
(1)政治的又は宗教的活動ではない。
(2)営利又は商業宣伝の意図があるものではない。
(3)公序良俗に反し，又はそのおそれがあるものではない。
(4)公共性を有している。
(5)事業内容が明瞭である。

２.承認の条件 
(1)町は，事業に要する経費の負担をしないものであること。
(2)町は，事業及びこれに伴う行為から生じた損害等の賠償責任を負わないものであるこ
と。
(3)参加費，出品料等を徴収する場合にあっては，その額が社会通念上妥当な額であること。
(4)開催又は開設の場所に公衆衛生及び安全配慮等の措置が講じられていること。
(5)事業を実施するために必要な施設等の確保は，申請者の責任において別途行うこと。
(6)事業を中止するとき，又は事業の内容等を変更する場合は，直ちに変更の届出を行うこ
と。
(7)事業終了後３０日以内に，事業報告書(様式第6号)を提出すること。

※後援の承認後に，虚偽の申請によるものであったことや，承認の条件に違反する内
容が判明した場合には，後援の承認を取り消すことがあります。