様式第１３号（第１５条関係）

年　　月　　日　

利根町木造住宅耐震補強補助金交付請求書

　利根町長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　氏名
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日付け　　　号で補助金の交付決定の通知を受け、及び確定された耐震補強事業について、下記の金額を利根町木造住宅耐震補強補助金交付要綱第１５条第１項の規定により請求します。

記

請求額
(確定額)	　金　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀　　　　行
信用金庫
農業協同組合	支店　	
	口座番号	（普通・当座）	
	口座名義人	フリガナ	
		氏　　名