様式第１１号（第１３条関係）

年　　月　　日

利根町木造住宅耐震補強補助金実績報告書

利根町長　　　　　　　　様

申請者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　号により補助金の交付決定の通知を受けた耐震補強事業が完了したので、利根町木造住宅耐震補強補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記
補助金の交付決定額	金　　　　　　　　　　円	
事業の区分	１　耐震改修設計と耐震改修工事の一体補助
２　耐震建替設計と耐震建替工事の一体補助	
事業の完了年月日	年　　　月　　　日	
添付書類	（１）次のア又はイに掲げる書類の写し
　ア　耐震改修設計及び耐震改修工事の領収書
　イ　耐震建替設計及び耐震建替工事の領収書
（２）耐震改修設計書の写し（耐震建替工事の場合は、建替え後の住宅が耐震基準を満たしていることが分かる図書及び確認済証、確認申請図書一式の写し）
（３）工事監理報告書の写し
（４）工事工程写真
（５）建替え後の住宅の検査済証の写し(耐震建替工事の場合に限
　　　る)
（６）建替え後の住宅が省エネ基準に適合することが確認できる書類(耐震建替工事の場合に限る)
（７）その他町長が必要と認める書類