様式第３号（第７条関係）

年　　月　　日　

耐震改修（建替）工事等の実施に係る同意書

利根町長　　　　　　様

申請者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　私が所有する次の住宅について、利根町木造住宅耐震補強補助金交付要綱に基づく耐震改修（建替）工事等を実施することに同意します。

１　住宅の所在地　　利根町

２　所有者　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者以外の共有者）　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

備考
１　この様式は、建物の所有者が複数人いる場合又は所有者以外の居住者が申請する場合に使用してください。
２　不足する場合は、複数枚提出してください。