様式第２号（第７条関係）

耐震改修（建替）工事等実施計画書
補助対象建築物概要	申請者氏名		
	住宅の所在地	利根町	
	用途	□　一戸建て住宅　□　兼用住宅（住宅以外の用途：　　　　）	
	床面積	住宅部分	住宅以外の部分	合計	
		㎡	㎡	㎡	
	建築年月日	年　　月　　日	
	建築確認	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
耐震診断結果
（上部構造評点）	１階	Ｘ		Ｙ		
	２階	Ｘ		Ｙ		
耐震改修(建替)
設計に係る設計者の概要	事務所名	建築士名	
	所在地	
	電話番号	
耐震改修(建替)
工事の工事監理者
の概要	事務所名	建築士名	
	所在地	
	電話番号	
耐震改修(建替)
工事の施工業者の
概要	施工業者名	代表者名	
	所在地	
	電話番号	
総事業費
（消費税を除く）	円	
		耐震改修（建替）設計に要する費用	円	
		耐震改修（建替）工事に要する費用･･･①	円	
		耐震改修（建替）工事の工事監理に要する費用	円	
補助対象限度額	①又は144万円のうちいずれか少ない額･･･②	円	
補助金交付申請額	②×４／５（上限115万円）※1,000円未満切捨て	円	
事業予定期間	耐震改修（建替）設計	年　月　日～ 　　年　月　日	
	耐震改修（建替）工事	年　月　日～ 　　年　月　日	
備考	

※　耐震改修（建替）工事の着工には，耐震改修（建替）設計完了の報告が済んでいること及び当該報告に対する確認通知の交付を受けていることが必要です。