様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

利根町木造住宅耐震補強補助金交付申請書
　

利根町長　　　　　　　様

申請者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　利根町木造住宅耐震補強補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業の区分	１　耐震改修設計と耐震改修工事の一体補助
２　耐震建替設計と耐震建替工事の一体補助	
補助対象建築物	建物所在地	利根町	
	建築時期	　　　　　　年　　　　月	
	面積	１階　　　　　　㎡、２階　　　　　　㎡	

※　添付書類
　(1)　耐震改修（建替）工事等実施計画書【様式第２号】
　(2)　案内図
(3)　補助対象建築物の登記事項証明書
(4)　補助対象建築物の所有者が複数人いる場合又は所有者以外の居住者が申請する場合は，
　　 耐震改修(建替)工事等の実施に係る同意書【様式第３号】
　(5)　見積書その他補助対象経費を確認することができる書類
　(6)　建築確認済証の写しその他建築物の建築年月日を確認することができる書類
　(7)　耐震診断結果報告書の写し
　(8)　その他町長が必要と認める書類
（同意欄）
　補助金の交付に関する審査のため、町税等の納付の状況について町が確認することに同意します。

申請者氏名(署名)