様式第１号(第６条関係)

利根町木造住宅耐震診断申込書

　利根町木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第６条の規定に基づき次のとおり申し込みます。

年　　月　　日　　
　利根町長　　　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

建築物	所在地　　※1	利根町	
	建築確認年月日※2	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
	建築年次※3	　　　　年	
	延べ面積	　	
調査希望日	　	

備考
※4	　	

注)
　○※2・※4以外は，すべて記入してください。
　○※1は，地番で記入してください。やむを得ず，地番が記入できないときは，住居表示で記入し，その旨を※4に記入してください。
　○※2は，建築確認通知書がある場合に記入してください。
　○※2・※3が複数ある場合(増築等をしている場合)は，最も古いものを※2・※3に，その他のものを※4に記入してください。
　○裏面に案内図を記入してください。
　○申込書の受付時，本人以外が持参した場合は，電話等で意思確認を行います。
（同意欄）
　診断士派遣に関する審査のため、町税等の納付の状況について町が確認することに同意します。

申請者氏名(署名)　　　　　　　　　　　　　　　　	

【案内図】