保険・年金

国民健康保険で受けられる給付とその手続き

☆平成28年1月から役場での国民健康保険の給付に関わる各種申請の際には、マイナンバーの提示が必要になります。
 詳しくは、「国民健康保険の届出の際に、マイナンバーの提示が必要になります。」をご覧ください。

療養の給付

病気やケガをしたときは、国民健康保険を取り扱っている保険医療機関等の窓口に被保険者証を提示することにより、かかった医療費の一部(自己負担金)を負担するだけですみます。

病気やケガをしたとき
自己負担金
国保を取り扱う保険医療機関等へ、被保険者証を提示してください。
※70歳以上の方には国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証を交付します。(※2)
一般退職被保険者/3割
義務教育(小学校)就学前/2割
70歳以上/2割(※1)又は一定以上所得者は3割

        ※1 昭和19年4月1日以前生まれの方は、1割(一定以上所得者は3割)となります。
        ※2 国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証は、70歳になる誕生月の翌月(1日生まれの方は誕生月)1日から有効になります。

入院時食事療養費の支給

入院中の1日の食事にかかる費用のうち、一部(標準負担額)を被保険者の方々に負担していただき、残りを国民健康保険が負担します。

平成30年4月1日より、一般世帯の負担額が、360円から460円に変更となります。

一般世帯
1食…460円(※4)
住民税非課税世帯
住民税非課税世帯(※1)
低所得者II(※2)
90日までの入院
1食…210円
90日を超える入院
(過去12か月の入院日数)
1食…160円
低所得者I (※3)
 
1食…100円

※1 住民税非課税世帯
 70歳未満の住民税非課税世帯の方
※2 低所得者II
 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の70歳以上の方(区分I(低所得者I)以外の方)。
※3 低所得者I
 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円になる70歳以上の方。
※4 1食460円
 指定難病患者及び小児慢性特定疾病患者については、1食260円に据え置かれます。
 また、平成28年4月1日において、すでに1年を超えて精神病床に入院している患者の負担額は、1食当たり260円に据え置きます。
 
 (注)

  •   入院時の食事代は、高額療養費の支給の対象にはなりません。
  •   住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」が必要となりますので、保険年金課窓口にて申請してください。

移送費

疾病や負傷により移動することが著しく困難な場合に、やむを得ず、医師の指示により保険診療を受けるため病院や診療所に緊急に移送されたとき、申請により必要と認めたものについて支給されます。

療養費(あとから払い戻しが受けられる場合)

次のようなときで医療費の全額(10割負担)支払った場合には、申請により後から払い戻しが受けられます。

保険税に未納がある場合には保険税に充てる相談を行います。

原則として、口座振込みとなりますので世帯主名義の預金通帳等をお持ちください。(ただし、ゆうちょ銀行の通帳は除きます。)

このようなとき
給付
手続きに必要なもの
やむを得ない理由で被保険者証を持たずに治療を受けたとき
事情をよく審査した後、保険者負担分について払い戻しが受けられます。申請から払い戻しまで3ヶ月ほど日数がかかります。
保険証、領収書、診療報酬明細書(レセプト)、印鑑、預金通帳(世帯主の口座番号のわかるもの)、マイナンバーのわかるもの(該当者及び世帯主)、来庁者の顔写真付の身分証等
医師が必要と認めたあんま・マッサージ・はり・きゅうの施術料
保険証、保険医の同意書、領収明細書、印鑑、預金通帳、マイナンバーのわかるもの(該当者及び世帯主)、来庁者の顔写真付の身分証等
医師が必要と認めたコルセットなどの補装具
保険証、保険医の診断書、領収書、印鑑、預金通帳、マイナンバーのわかるもの(該当者及び世帯主)、来庁者の顔写真付の身分証等
医療機関に資格証明書を出して
治療を受けたとき
(特別療養費)
資格証明書、印鑑、領収書、預金通帳、マイナンバーのわかるもの(該当者及び世帯主)、来庁者の顔写真付の身分証等

出産育児一時金

このようなとき
給付
手続きに必要なもの
加入者が出産したとき
出産育児一時金42万円が支給されます。ただし、妊娠12週以上の死産、流産の場合及び産科医療補償制度(※1)に加入をしていない医療機関で出産をした場合には、40万4千円が支給されます。
※平成26年12月31日までに出産した場合、産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合は39万円です。
保険証、印鑑、医療機関で発行する領収書および明細書、直接支払制度に関する代理契約に関する文書、預金通帳等

※医療機関等への直接支払制度(※2)を利用した場合には、出産育児一時金は医療機関に支払われます。
※健康保険や共済組合等の被保険者本人の資格喪失後6か月以内に出産した方で、被保険者の資格が継続して1年以上あれば、以前に加入していた健康保険や共済組合等から出産育児一時金が支払われます。(被扶養者は除きます。)この場合、国民健康保険からの出産育児一時金は支給できません。

※1 産科医療補償制度
医療機関がこの制度に加入され保険金を支払うことにより、分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児に対して補償が行われます。
詳しくはこちらをご覧ください。
・産科医療補償制度

※2 直接支払制度
医療機関から請求される出産費用について、出産育児一時金の範囲内で、国民健康保険から医療機関へ直接支払う制度です。出産費用が一時金相当額を下回った場合には、申請により差額分が支給されます。この制度を利用したい場合は、 医療機関へ申し出ください。

葬祭費の支給

このようなとき
給付
手続きに必要なもの

加入者が亡くなったとき           

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った喪主に支給します。葬祭費は5万円です。 保険証、印鑑、会葬礼状または葬祭費用領収書(喪主の方の名前がわかるもの)、喪主の預金通帳(ゆうちょ銀行除く)

ただし、国民健康保険税が未納の方については、全部又は一部を国民健康保険税に充当させていただくことがあります。

振込の口座は喪主の方の口座に限ります。喪主の方以外の口座に振込を希望する場合にはご相談ください。

高額療養費の給付

 次の(1)・(2)の支給の対象となる方へは、診療月から約3~4か月後に世帯主宛てに通知し、申請により下記の自己負担額を超えた額を特別な事情がない限り世帯主の口座(ゆうちょ銀行を除く)に振込みます。

  〈高額療養費の計算上の注意事項〉
   ・各月の1日から末日までを1か月として計算されます。
   ・1つの保険医療機関等・1つの診療科ごとに別々に計算されます。
     2つ以上の保険医療機関等での受診、一つの保険医療機関での外来と入院、また、医科と歯科は、それぞれ別々に計算されます。
       例えば、1つの保険医療機関等の外科での入院と外来などは、それぞれ別々に計算します。
     ただし、70歳以上の方は、保険医療機関等、医科、歯科の区別なく、すべて合算されます。
   ・入院時の差額ベッド代、食事代、保険外診療は対象外です。

(1)【70歳未満の方の場合】
 70歳未満の方で、同じ保険医療機関等での1か月の保険診療分で表の自己負担限度額以上の自己負担金を支払ったときに申請により給付されます。

 ただし、事前に保険年金課の窓口に申請することにより、「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受けていただき、保険医療機関等の受診の際に、被保険者証と認定証の提示をすることにより、自己負担金が表の自己負担限度額までとなります。
 入院等により医療費が高額になるときは、認定証の交付を受けてください。 なお、国民健康保険税に滞納がある場合は、交付できない場合があります。
 認定証の交付申請の際には、保険証、印鑑、入院される病院の名称・所在地がわかるもの、マイナンバーのわかるもの(該当者及び世帯主)、来庁者の顔写真付の身分証をお持ちください。(別世帯の方が申請する場合には委任状が必要)


区分
所得要件
自己負担限度額(※2)
基準総所得額(※1) 901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
 (4回目以降限度額  140,100円)(※3)
基準総所得額 600万円超 901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
 (4回目以降限度額  93,000円)
基準総所得額 210万円超 600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
 (4回目以降限度額  44,400円)
基準総所得額 210万円以下
57,600円 (4回目以降限度額   44,400円)
住民税非課税世帯
35,400円  (4回目以降限度額  24,600円)

     ※1 基準総所得額=前年の総所得金額等-基礎控除33万円
        なお、所得の申告がない場合は、基準総所得額901万円超とみなします。
     ※2 自己負担限度額は、入院の場合でも、外来の場合でも同じ金額です。
     ※3 同じ世帯で過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からは限度額が下がります。
           
◆ご家族で合算できる場合
 同一世帯の70歳未満の方で、同一の月に21,000円以上の自己負担が複数ある場合には、それらの自己負担額を合算して、自己負担限度額を適用することができます。     

(2)【70歳以上の方の場合】

  70歳以上の方は、外来の場合は、外来(個人単位)Aの自己負担限度額以上の自己負担金を支払ったときに申請により給付します。また、入院の場合や外来と入院の場合は、「外来+入院(世帯単位)B」の自己負担限度額以上の自己負担金を支払ったときに、申請により給付します。ただし、現役並み所得者は外来+入院(世帯単位)のみです。

 保険医療機関等の受診の際に、区分が一般と現役並み3の世帯の方は、国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証を窓口に提示することにより、自己負担額が表の自己負担限度額までとなります。
 区分が低所得者1、2(住民税非課税)の方と現役並み1、2の方は、保険医療機関等に受診の際には国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証のほかに、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「限度額適用認定証」が必要になりますので、事前に保険年金課窓口に申請してください。
 

【平成30年8月~】

区分
外来(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並所得者(※1)

・現役並み3 252,600円+総医療費842,000円を超えた場合には超えたの          1%を加算(4回目以降は140,100円)

・現役並み2 167,400円+総医療費558,000円を超えた場合には超えた分の         1%を加算(4回目以降は93,000円)

・現役並み3 80,100円+総医療費267,000円を超えた場合には超えた分の          1%を加算(4回目以降は44,400円)

一般
18,000円
(年間限度額 144,000円)
              (※4)

57,600円

(過去12ヶ月以内にの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円)

低所得者II(※2)
8,000円
24,600円
低所得者I(※3)
8,000円
15,000円

※1 現役並み所得者
 住民税の課税所得が同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳~75歳未満の国保被保険者がいる方。
 なお、その世帯の収入が2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満である場合には申請により区分 一般と同様になります。区分判定については次のとおりです。
 現役並み3 課税所得690万円以上
 現役並み2 課税所得380万円以上690万円未満
 現役並み3 課税所得145万円以上380万円未満

※2 低所得者2
 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の方(区分1(低所得者I)以外の方)。
※3 低所得者1
 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円になる方。

※4 年間上限額は、8月から翌年7月までの累計した額に対して適用されます。



◆ご家族で合算できる場合
 70歳以上の世帯のご家族で、入院と外来を受診している方がいる場合に、それらの自己負担額を合算して、表の「外来+入院(世帯単位)B」の自己負担限度額を適用することができます。
 ただし、70歳以上の世帯の合算方法は、同居するご家族の年齢(70歳未満の方)や負担額などによって取扱いが異なる場合がありますので、保険年金課にお問い合わせください。

 高額介護合算療養費

医療保険と介護保険において、個々の自己負担の合計が著しく高額になる場合に、負担を軽減するサービスです。

対象者
・国民健康保険の被保険者(同世帯の国民健康保険に加入している被保険者の自己負担で合算します。)
・国民健康保険および介護保険の両制度ともに自己負担がある世帯
  
 ※該当になる場合、保険年金課より世帯主宛に通知を発送します。
算出方法

支給額=(国民健康保険の自己負担額-国民健康保険の「高額療養費」)
      +(介護保険の自己負担限度額-介護保険の「高額介護サービス費」)
      -高額介護合算自己負担限度額

 自己負担限度額

自己負担限度額は、8月1日~翌年7月31日までの1年間で計算します。
ただし、高額療養費、差額ベッド代、入院時の食事、入所時の食事・居住費は自己負担額から除きます。

平成27年8月より、下記の限度額が適用となります。

(1)【70歳未満の方の場合】

区分
所得要件
自己負担限度額
基準総所得額(※1) 901万円超
212万円
基準総所得額 600万円超 901万円以下
141万円
基準総所得額 210万円超 600万円以下
67万円
基準総所得額 210万円以下
60万円
住民税非課税世帯
34万円

(2)【70歳以上の方の場合】

所得区分
自己負担限度額
課税所得690万円以上
212万円
課税所得380万円以上690万円未満
141万円
課税所得145万円以上380万円未満 67万円
課税所得
145万円未満
56万円
住民税非課税
31万円
住民税非課税
19万円

 ※所得要件に関する注意事項は、高額療養費の給付についてをご覧ください。

人工透析などを始められたとき(特定疾病療養受給証)

厚生労働省が指定する疾病(血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の療養を受けているいる方で高額な治療を継続して行う方は、保険年金課窓口に、医師の診断書を持参し、申請していただくことで、「特定疾病療養受療証」が交付され、受診時に被保険者証といっしょに医療機関に提示すれば、自己負担金が1ヶ月に10,000円(年間所得600万円超の世帯の自己負担は20,000円)までとなります。

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保険年金課 国民健康保険係です。

〒300-1696 茨城県北相馬郡利根町布川841-1

電話番号:0297(68)2211 内線248・255・256 ファックス番号:0297(68)7990

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