○利根町介護保険サービス事業者等監査要綱

平成26年3月13日

告示第8号

(趣旨)

第1条 この要綱は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき町が行う介護保険サービスの事業者等に対する監査について,法に定めのあるもののほか,必要な事項を定めるものとする。

(監査の対象)

第2条 監査の対象は,次に掲げる介護保険サービス事業者等(以下「事業者等」という。)とする。

(1) 指定地域密着型サービス事業者

(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業者

(3) 指定居宅介護支援事業者

(4) 指定介護予防支援事業者

(監査方針)

第3条 監査は,事業者等に対し,法令等に定める介護給付等対象サービスの内容,第6条に規定する監査後の行政上の措置に該当する内容であると認めたとき又は介護報酬の請求に関する事項について,不正又は著しい不当が疑われるとき(以下「指定基準違反等」という。)において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置を執ることとする。

(監査の対象の選定基準)

第4条 監査は,次に掲げる情報を踏まえ,指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に行うものとする。

(1) 通報,苦情又は相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会又は地域包括支援センター等(以下「連合会等」という。)へ寄せられる苦情

(3) 連合会等又は保険者からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 実地指導において確認した情報

(監査の実施)

第5条 監査は,次に掲げる方法により行うものとする。

(1) 町長は,監査を行う事業者等を決定したときは,あらかじめその者に対して,次に掲げる事項を事前に通知するものとする。ただし,利根町介護保険サービス事業者等指導要綱(平成26年利根町告示第7号)第9条第2項又は第10条第2項に該当する場合については,この限りでない。

 監査の根拠規定

 監査の日時及び場所

 監査担当者

 出席者

 準備すべき書類等

(2) 町長は,監査の実施に当たっては,監査対象事業者等の代表者及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護給付等に係る費用の請求担当者又は関係者の出席を求めるものとする。

(監査結果の通知等)

第6条 町長は,監査の結果,改善勧告に至らない軽微な改善を要する事項については,後日文書によってその旨を通知するものとする。

2 前項の規定による通知を受けた事業者等は,指定された期限内に改善内容を示した報告書を町長に提出しなければならない。

(監査後の行政上の措置)

第7条 町長は,監査の結果,指定基準違反等が認められた場合,法令等に定める次の行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1) 勧告

 町長は,監査対象事業者等に対し,文書により遵守すべき事項を,期限を定めて勧告することができるものとする。なお,これに従わないときはその旨を公表することができる。

 勧告を受けた監査対象事業者等は,期限内に文書により報告しなければならない。

(2) 命令

 監査対象事業者等が正当な理由なく,前号に規定する勧告に係る措置をとらなかったときは,町長は,当該事業者等に対し,期限を定めて,その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるものとする。

 命令を受けた監査対象事業者等は,期限内に文書により報告しなければならない。

(指定の取消し等)

第8条 町長は,指定基準違反等の内容等が法第78条の10,法第84条,法第115条の19及び法第115条の29の各号の規定に該当すると判断した場合は,必要に応じて当該事業者等に係る指定を取消し,又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取り消し等」という。)ができるものとする。

2 町長は,前項の規定により取消処分等を行ったときは,当該事業者等に対し,取消処分等の種類,根拠規定,その原因となった事実,不服申立てに関する事項等について,文書により通知を行うものとする。

(聴聞等)

第9条 町長は,監査対象事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は,監査後,取消処分等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88条)第13条第1項各号の規定により,聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし,同条第2項各号のいずれかに該当するときは,これらの規定は,適用しないものとする。

(経済上の措置)

第10条 町長は,監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ,これに係る返還金が生じた場合には,国民健康保険団体連合会に連絡し,監査対象指定地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬から返還金相当額を控除させるよう必要な措置を行うものとする。ただし,町長が控除の方法により難いと認めたときは,直接,当該サービス事業者等に返還を求める必要な措置を行うものとする。

2 町長は,返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には,監査対象事業者等に対して,当該自己負担額を要介護者等に返還するように指導し,当該要介護者等に対してその旨通知するものとする。

3 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し,不正又は不当な事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は,原則として5年とする。

(情報の提供)

第11条 町長は,監査対象事業者等に係る監査の内容及び結果について必要あると認めるときは,県知事,関係する保険者又は当該事業者等を指定している他の市町村へ,その情報を提供するものとする。

(監査台帳の作成等)

第12条 町長は,事業者等監査台帳を作成し,監査の内容,結果等を記録及び保存するものとする。

(補則)

第13条 この要綱に定めるもののほか,必要な事項は,別に定める。

附 則

この告示は,平成26年4月1日から施行する。

附 則(平成30年告示第50号)

この告示は,公表の日から施行する。

利根町介護保険サービス事業者等監査要綱

平成26年3月13日 告示第8号

(平成30年10月11日施行)